様式第２号イ
急速充電設備
燃料電池発電設備
発　電　設　備　設置届出書
変　電　設　備
蓄 電 池 設 備
　　年　　月　　日
　養老町消防本部　消防長　殿

届出者　　電話（　　　）　　　－  　　　　

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象
物　	所在地	
電話（　　　）　　－　　　　　	
	名　称		用　途		
設置

場所	構　　　　　造	場　　　　　所	床　　面　　積	
		屋内（　　階）、屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届　出　設　備	電　　　　　圧	
         Ｖ	全出力又は
定格容量　	ＫＷ　　　
ＡＨ・セル	
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設　備
の
概　要	種　別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名	
電話（　　　）　　－　　　　　	
工　事
施行者	住　所	
電話（　　　）　　－　　　　　	
	氏　名		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には、変電設備にあっては、一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあって
は全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。